Мочекаменная болезнь (МКБ) - камни в почках и мочевыводящих путях. Мкб камень


причины, симптомы, лечение (препараты и операции)

Мочекаменная болезнь (синонимы - МКБ, уролитиаз) - одно из самых распространенных заболеваний в мире среди лиц трудоспособного возраста. По данным статистики в разных странах количество больных уролитиазом отличается, что связано с длительным латентным периодом заболевания и невозможностью определить точное число бессимптомного носительства камней.

К примеру, российские ученые полагают, что заболеванием страдают от 3,5 до 9,6% населения планеты. Непосредственно в России ежегодно регистрируется до 85 тысяч новых случаев. Мочекаменная болезнь сегодня обусловливает 30-50% всех случаев госпитализации в урологические стационары.

Что касается зарубежных стран, то распространенность там уролитиаза также высока. Так, например, у 2-3% жителей Германии хотя бы раз в жизни были симптомы уролитиаза, а более 1 млн. жителей США каждый год госпитализируются для прохождения лечения осложнений мочекаменной болезни. В странах с высоким уровнем жизни, таких, как Канада, США, Швеция распространенность уролитиаза превышает 10%.

Статистика, представленная Европейскими урологическими рекомендациями (2015 г.), свидетельствует об увеличении числа женщин и мужчин с данной патологией (заболеваемость в Германии по данным 2000 г. среди женщин - 0,63, мужчин - 0,84).

За период изучения заболевания было выяснено, что в структуре заболеваемости преобладают мужчины, чаще белые, в возрасте 20-50 лет (период наивысшей активности гормональных систем). Заболеваемость также зависит и от географической зоны проживания, уролитиаз чаще встречается в странах с жарким климатом.

Введение в терминологию

Возможность появления урологических камней у человека была известна еще в глубокой древности. Так, при исследовании забальзамированных мумий древнего Египта, захороненных за несколько тысяч лет до нашей эры, удалось обнаружить конкременты в почках и других отделах мочевыделительной системы.

Сведения о заболевании легко можно найти в трудах Цельса, Авиценны и Гиппократа. Заболевание повсеместно изучается, по сегодняшний день не утихают споры об этиологии и патогенезе уролитиаза.

Сегодня определение понятия “мочекаменная болезнь” подразумевает под собой нарушение обмена веществ (экзогенного или эндогенного характера), которое приводит к образованию камней в почках или других отделах мочевыделительной системы. Заболевание имеет длительный латентный период, хроническое упорное течение и склонность к рецидивам.

Размеры конкрементов могут быть различны, от небольших кристаллов (“песка”) до крупных коралловидных образований. Они могут локализоваться в любом из отделов мочевыводящих путей: верхней, средней и нижней чашечках, лоханке, в любом из отделов мочеточника, мочевом пузыре.

Продвижение камней по мочевыводящим путям часто сопровождается выраженной симптоматикой. Однако бывают и бессимптомные варианты течения.

Выделение с мочой даже небольшого количества “песка” (прост.) без каких-либо признаков (примеси, боли) позволяет установить наличие у пациента уролитиаза.

Этиопатогенез и факторы риска

На сегодняшний день заболевание признано полиэтиологичным, причины его возникновения принято делить на эндогенные и экзогенные.

Иногда взаимосвязь факторов настолько тесная, что выделить четко один из них невозможно, все они в конечном итоге приводят к повышению концентрации в моче литогенных (камнеобразующих) компонентов.

В норме моча представляет собой солевой раствор, находящийся в равновесном состоянии за счет баланса ингибиторов камнеобразования и количества камнеобразующих веществ в ней. При нарушении этого баланса кристаллы солей могут выпадать в осадок и оседать в просвете мочевыводящих путей.

К экзогенным (внешним) факторам камнеобразования можно отнести:

  1. 1Длительное нахождение в жарком и сухом климате.
  2. 2Проживание на почве с повышенной минерализацией.
  3. 3Особенности употребляемой воды - жесткая и избыточно минерализованная вода с преобладанием ионов кальция в составе.
  4. 4Дефицит поступления в организм магния: магний является одним из ингибиторов камнеобразования, препятствующих кристаллизации солей.
  5. 5Дисбаланс питания: питание с переизбытком животного белка стимулирует выведение кальция, оксалатов и уратов с мочой, попутно снижает выведение цитратов (ингибиторов уролитиаза). Однозначных данных о влиянии избытка жиров в питании на развитие МКБ почек и мочевого пузыря на сегодняшний момент нет. Доказано, что злоупотребление животными жирами может усиливать выделение оксалатов с мочой, но в тоже время ПНЖК (эйкозапентаеновая кислота) являются одним из фактором защиты почек от камнеобразования.
  6. 6Избыток кальция в питании: на сегодняшний момент влияние избытка кальция в пище на процесс камнеобразования до конца не изучено. Поэтому ограничение приема кальция должно быть обосновано, ведь оно может приводить к оксалатурии. Новые исследования показывают, что увеличение потребления кальция с пищей (до 1000-1200 мг в сутки), наоборот, убедительно снижает риск образования конкрементов (кальций способен связывать щавелевую кислоту в кишечнике, снижая ее выведение с мочой).
  7. 7Недостаток воды. Дефицит жидкости приводит к повышенному накоплению продуктов метаболизма и камнеобразующих веществ в моче. При обезвоживании гораздо чаще встречается кристаллурия. Следует помнить, что насыщенность литогенными веществами напрямую зависит от объема диуреза.
  8. 8Гиподинамия. Недостаток физической активности вызывает снижение уровня метаболизма и приводит к накоплению в моче камнеобразующих веществ: фосфатов, уратов, кальция и мочевой кислоты.
  9. 9Длительный прием литогенных лекарственных препаратов.

Среди эндогенных (внутренних) факторов камнеобразования выделяют:

  1. 1Наличие метаболического синдрома. Рядом ученых предложено отнести уролитиаз к признакам метаболического синдрома. Избыток веса и ожирение тесно связаны с повышенным выделением кальция и мочевой кислоты с мочой и образованием камней (особенно абдоминальное ожирение). Доказано, что ликвидация ожирения, резистентности к инсулину и модификация образа жизни может предотвратить развитие заболевания у больных с метаболическим синдромом. Уменьшение объема талии - один из методов профилактики рецидивов.
  2. 2Анатомические почечные дефекты. Врожденные и приобретенные аномалии строения тканей почки, локальный фиброз и нарушение почечной микроциркуляции приводят к нарушению уролинамики и повышают вероятность камнеобразования.
  3. 3Персистирующая мочевая инфекция. Уропатогенные микроорганизмы потенциируют образование камней за счет увеличения концентрации в моче мукопротеидов, изменения рН мочи, а также приводят к нарушению почечного кровотока, затрудняют транспорт камнеобразующих веществ по канальцевой системе.
  4. 4Генетическая предрасположенность. К развитию МКБ могут приводить наследственные мембранопатии, энзимопатии, метаболические нефропатии, нарушения кальциевого обмена, метаболизма фосфора (нарушения обмена литогенных веществ).
  5. 5Нарушение обмена щавелевой кислоты - анион щавелевой кислоты вступает в реакцию с катионом кальция, что приводит к выпадению мочевых кристаллов - оксалатов.
  6. 6Нарушение обмена кальция и фосфора, как следствие гиперпаратиреоза.
  7. 7Наличие авитаминоза А и Д, гипервитаминоз витамина Д.
  8. 8Нарушение обмена пуринов, в частности обмена мочевой кислоты. Камни мочевой кислоты составляют 15% от всех камней при МКБ. Чаще всего они появляются после 60 лет. Уратные отложения в молодом возрасте возможны у лиц с ожирением и избытком веса. Их можно растворить медикаментозно (90%).
  9. 9Нарушения иммунного статуса. Как подтверждает большое количество исследований, нарушения в иммунном статусе у больных с персистирующей инфекцией мочевыводящих путей проявляется дефицитом Т-лимфоцитов и снижением их функциональной активности.

Основные звенья патогенеза мочекаменной болезни кратко можно представить следующим образом:

  1. 1Воздействие этиологического фактора или группы этиологических факторов на процесс мочеобразования, нарушение метаболизма.
  2. 2Перенасыщение мочи компонентами камнеобразования, снижение в моче количества ингибиторов уролитиаза, отклонение рН мочи в кислую или щелочную сторону.
  3. 3Нарушение стабильности мочи, выпадение компонентов камнеобразования в виде кристаллов.
  4. 4Постепенный рост кристаллов.
  5. 5Нарушение процессов уродинамики, присоединение вторичной инфекции.

Лекарства, приводящие к уролитиазу

В медицинской литературе описаны случаи, когда постоянный прием лекарственных средств приводил к уролитиазу.

Некоторые из лекарственных препаратов приводят к метаболическим нарушениям и повышению концентрации камнеобразующих продуктов в моче, другие, наоборот, воздействуют непосредственно на ткань почки, вызывая в ней локальные нарушения.

Заболевание может быть спровоцировано приемом таких препаратов, как:

  1. 1Сульфаметоксазол.
  2. 2Нитрофураны.
  3. 3Тетрациклин.
  4. 4Триамтерен.
  5. 5Протеазные ингибиторы (индинавир).

Вероятность камнеобразования зависит как от длительности приема, так и от дозы принимаемого пациентом лекарственного средства.

Группы риска среди пациентов

В группе риска по развитию МКБ почек и мочевого пузыря находятся следующие пациенты:

  1. 1С отягощенным семейным анамнезом.
  2. 2Имеющие в анамнезе даже один эпизод мочекаменной болезни (вероятность рецидива может составлять до 60%).
  3. 3Страдающие ожирением, избытком веса, метаболическим синдромом.
  4. 4Профессионально занимающиеся спортом (злоупотребление спортивным питанием, недостаток жидкости, чрезмерные потери микроэлементов и т. д.).
  5. 5Принимающие плохо растворимые лекарственные препараты.
  6. 6Имеющие в анамнезе эпизоды нарушений пуринового обмена (гиперурикемия, подагра), нарушение обмена щавелевой кислоты (оксалатурия), изменения кальциево-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз).
  7. 7Страдающие хроническими инфекционно-опосредованными заболеваниями мочевых путей.
  8. 8Находящиеся в состоянии повышенной потери жидкости (илеостома, колостома, хроническая диарея, несахарный диабет и т.д.).

Пациентам из группы риска необходимы не только периодический мониторинг мочевыделительной системы, но и максимально возможная коррекция всех имеющихся факторов риска.

Состав и структура урологических камней

Первые сообщения о различиях в строении мочевых камней датированы еще 19 веком, а первые публикации работ по рассмотрению их нейрографических шлифов относят к исследованиям 1870-1890 годов (Kruche, Ulzmann, Shattock).

Авторы предположили, что по типу кристаллизации, слоистости и цвету можно сделать вывод о структуре конкремента, а по оптическим свойствам кристаллов определить их точный состав.

Было доказано, что они имеют смешанную структуру, содержат как органические, так и неорганические вещества. Однако, по преобладанию тех или иных компонентов в составе камни мочевыделительной системы можно разделить на несколько групп.

Таблица 1 - Химический состав конкрементов при уролитиазе в зависимости от этиологии заболевания

Оксалатные

Оксалатные камни состоят из солей щавелевой кислоты (вевеллит и ведделлит) и встречаются более, чем в 50% случаев МКБ. Они имеют округлую форму, шиповатую поверхность, иногда сероватый цвет. Они плотные и крепкие на ощупь. При ОАМ наблюдается закисление мочи (изменение рН в кислую сторону), оксалатурия.

Уратные

Уратные камни состоят из мочевой кислоты и ее солей. Образуется мочевая кислота в процессе переработки белка в организме человека. Ураты относятся к органическим камням, так как в неживой природе не обнаруживаются.

Встречаемость их при МКБ варьирует от 3 до 18%. В зависимости от местонахождения ураты могут принимать различную форму. Чаще всего уратные камни имеют округлую форму и шероховатую поверхность, они достаточно плотные, цвет поверхности желтоватый или желтый.

Они нередко растут гроздьевидно и достигают больших размеров. Это единственный вид камней, поддающийся консервативной терапии.

Фосфатные

Фосфатные камни состоят, как уже понятно из названия, из фосфатов. Различают две основные группы фосфатов: кальциевые и магниевые.

Фосфаты имеют неправильную форму, часто коралловидные, с шероховатой поверхностью, белого или сероватого цвета. Они имеют низкую прочность и легко ломаются при применении физической силы.

Лабораторно отмечается защелачивание мочи (сдвиг рН мочи в щелочную сторону).  Фосфатные камни часто сопряжены с имеющейся хронической мочевой инфекцией, так как для образования коралловидных камней (фосфат магния) необходимо присутствие фермента уреазы. Уреаза расщепляет мочевину и появляется в моче в результате жизнедеятельности некоторых бактерий (уреаза-продуцирующие бактерии: протей, стафилококк, клебсиеллы; кишечная палочка уреазу не продуцирует).

Цистиновые

Цистиновые камни - самый редкий вид конкрементов, они наблюдаются всего в 0,5-2% случаев МКБ. Состоят они из различных соединений аминовой кислоты. Форма их округлая, цвет от светло-желтого до коричневато-желтого, консистенция мягкая.

Клиническая картина

Основными симптомами мочекаменной болезни являются боли, гематурия различной степени выраженности, дизурические расстройства, появление в моче кристаллов солей или мелких конкрементов. Рассмотрим их подробнее.

Болевой синдром

Боль является одним из ведущих признаков уролитиаза. В зависимости от вида, структуры, величины и локализации камня болевой синдром может видоизменяться.

Если конкремент локализуется в почке, имеет большой размер и неподвижен, то боли могут быть минимальными, это так называемый “немой камень”.

Самое частое проявление болевого синдрома при МКБ - почечная колика. Частота ее возникновения при нефролитиазе может достигать 70%.

Появление колики возможно при прохождении даже небольших кристаллов по мочевым путям. Их движение приводит к раздражению нервных волокон, расположенных в подслизистых структурах (интерорецепторы).

Их раздражение в свою очередь провоцирует спастические сокращения гладкомышечных клеток мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи.

Дизурические расстройства

Рефлекторные нарушения у больных с мочекаменной болезнью могут обусловливать симптомы нарушения мочеиспускания (никтурия, дизурия, поллакиурия). Наличие дизурических расстройств при камнях в нижних отделах мочеточников при слабых болях часто приводит к ошибкам диагностики. Такие больные долгое время могут наблюдаться с диагнозами "цистит" или "простатит".

Гематурия

Этот симптом не является постоянным и обязательным, выраженность гематурии может значительно варьировать. Гематурия разной степени выраженности наблюдается у 70-80% больных с МКБ.

Чаще встречается микрогематурия, обусловленная механическим повреждением слизистых оболочек мочевых путей конкрементами или солевыми кристаллами. Однако, еще в 1928 году было установлено, что гематурия может быть следствием венозного застоя или маркером вторичного инфицирования.

Пиурия

Значительную лейкоцитурию (пиурию) можно рассматривать как признак осложнений уролитиаза и присоединения вторичного инфекционно-воспалительного процесса.

Отхождение кристаллов и песка

Этот симптом - абсолютный признак мочекаменной болезни. Может встречаться изолированно, без болевого синдрома.

Как распознать почечную колику?

Наиболее частое, а иногда и самое первое, проявление уролитиаза - почечная колика. Данное состояние возникает внезапно, без видимых причин, независимо от времени суток или двигательной активности.

Она может угрожать состоянию больного и требует экстренного медицинского вмешательства. Основные признаки, позволяющие заподозрить колику:

  1. 1Боли локализуются в области поясницы с одной, реже с обеих сторон, носят ярко выраженный, нестерпимый характер. Пациент "мечется", нет положения облегчающего боль.
  2. 2Боль появляется внезапно, пациент не отмечает постепенного нарастания боли.
  3. 3Боль может иррадиировать в подвздошную область, по ходу мочеточника, в пах.
  4. 4Характерна приступообразность болевого синдрома (пациент отмечает некоторую периодичность).
  5. 5Длительность приступа может быть различной.
  6. 6Дополнительно могут возникать тошнота, рвота, нарушение отхождения мочи (вплоть до острой задержки).
  7. 7При присоединении инфекции регистрируются лихорадка, ознобы, потливость.
  8. 8Кожа бледнеет, у больного наблюдается задержка стула и газов, вздутие низа живота (нервно-рефлекторное воздействие на кишечник).

При подозрении на почечную колику следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью в ближайшее приемное отделение.

Что можно выявить при осмотре вне приступа?

Вне приступа состояние больного обычно удовлетворительное. Признаки мочекаменной болезни без дополнительных диагностических процедур выявить сложно. Часто больные имеют гиперстеническое телосложение и избыточный вес.

При развитии анемии, как осложнения камнеобразования с двух сторон, может отмечаться бледность и сухость кожи. Следует обращать внимание на кожу голеней и стоп больных: наличие на них участков нарушения пигментации может косвенно указывать на дефицит витамина А. У части больных, особенно молодого возраста, может регистрироваться повышенное АД.

Почки пальпаторно не прощупываются, при крупных коралловидных камнях пальпаторно может определяться нижний полюс почки.

Могут выявляться положительный симптом Пастернацкого (появление гематурии при поколачивании в проекции почки) и симптом поколачивания (субъективная болезненность при легком поколачивании в проекции почек).

Для подтверждения диагноза обязательно выполнение:

  1. 1ОАК (признаки анемии, лейкоцитоз).
  2. 2Общий анализ мочи (характерны микрогематурия, оксалатурия, повышение плотности мочи, изменение РН, иногда бактериурия и лейкоцитурия).
  3. 3Бакпосев мочи (при подозрении на вторичный пиелонефрит, для этиотропной терапии).
  4. 4Биохимия крови: определяют уровень мочевины, креатинина, фосфора, кальция, мочевой кислоты, магния (отражает степень поражения почечной ткани и уровень нарушения обмена микроэлементов и мочевой кислоты).
  5. 5Обзорная рентгенография почек и мочевых путей: тени конкрементов обнаруживаются у 80-85% больных, тени могут накладываться на кости таза, быть слабо контрастными или не контрастными (уратные, цистиновые камни).
  6. 6Внутривенная урография косвенно подтверждает наличие обтурации мочевыводящих путей. При диагностических трудностях возможно назначение КТ и других методов диагностики.
  7. 7УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря  позволяет обнаружить камни не менее 5 мм в диаметре. Достаточно точный и неинвазивный метод исследования.

Осложнения уролитиаза

Степень нарушения состояния больного с уролитиазом определяется не столько наличием камня, сколько осложнениями патологии. К основным осложнения заболевания относят:

  1. 1Калькулезный пиелонефрит - инфекционно-опосредованное воспаление тканей почки (чашечно-лоханочной системы), наиболее частое осложнение уролитиаза. При коралловидных камнях частота вторичного пиелонефрита достигает 100%. Асептические камни мочевыводящей системы встречаются редко. Как правило, преобладает рост кишечной палочки, довольно часто встречаются микробные ассоциации: стафилококков, протея, энтерококков, синегнойной палочки. Клинически пиелонефрит проявляется болями в области почек (реже живота), лихорадкой, постепенным ухудшением общего состояния.
  2. 2Калькулезный паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. Пальпаторно в области почки определяется инфильтрат. У пациента наблюдаются выраженные постоянные боли, нарушение оттока мочи, выраженная лихорадка.
  3. 3Калькулезный пионефроз - появление в паренхиме почки гнойных полостей. Возникает осложнение при фрагментированных коралловидных камнях. С течением времени пионефроз приводит к перерождению почечной ткани.
  4. 4Хронический пиелонефрит рано или поздно встречается практически у всех больных с уролитиазом. У части больных хронический пиелонефрит - это основная причина камнеобразования.
  5. 5Острая почечная недостаточность является следствием остро возникшей почечной колики и обструкции мочевых путей.
  6. 6Хроническая почечная недостаточность.

Основы терапии

Полиэтиологичность природы уролитиаза затрудняет возможности  этиотропного лечения (то есть лечения, направленного на устранение основной причины). От начала камнеобразования до появления первых симптомов болезни может проходить несколько лет.

После такого длинного промежутка врачам чаще всего приходится лечить не причину, а последствия. Поэтому схема лечения индивидуальна для каждого конкретного больного, с учетом причин и механизма образования камней, их состава, функции почек, наличия осложнений и общего состояния пациента. Об оперативных способах лечения мочекаменной болезни мы уже писали здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Среди общих рекомендаций, подходящих для большей части больных, отметим:

  1. 1Необходимость увеличения объема мочевыведения до 1,5-2,0 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний).
  2. 2Двигательная активность и профилактика гиподинамии.
  3. 3Соблюдение диеты, режима питания, труда и отдыха.
  4. 4Пациент должен уметь измерять рН мочи и по необходимости корректировать отклонение.
  5. 5Профилактическое применение уросептиков.
  6. 6Проведение противовоспалительной и антибактериальной терапии с учетом чувствительности высеваемой патогенной микрофлоры.
  7. 7Оперативное удаление камней (показано большинству больных).
  8. 8Для устранения болевого синдрома возможно применение спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, платифиллин).
  9. 9Лекарственный литолиз - растворение конкрементов (например, прием натриевых солей лимонной и уксусной кислот для растворения уратов).

При появлении симптомов почечной колики нельзя лечиться самостоятельно, это может привести к развитию осложнений и жизнеугрожающих состояний.

sterilno.net

Лечение МКБ | Консультация уролога

НАБЛЮДЕНИЕ

Большинство камней мочеточника отходят самостоятельно. Вероятность этого зависит от размера камня, его формы и локализации, а так же выраженности оттека мочеточника. Камни диаметром 4-5мм отходят самостоятельно в 40-50% случаев. Диаметром 6мм – менее чем в 5% случаев. Однако это вовсе не означает, что камень диаметром 1см никогда не отойдет самопроизвольно, а камень диаметром 1-2мм отойдет обязательно. Если камень может отойти самопроизвольно, то обычно это происходит спустя 6 недель после почечной колики. Чем дистальнее расположен камень, тем легче это происходит. Так, камни нижней трети мочеточника отходят произвольно в 50%, средней и нижней трети только – в 25 и 10% случаев соответственно.

В зависимости от площади поверхности и состава камня ,а также от дозы средства и способе его введения камень можно растворить. Это можно сделать чрезкожно, вводя препарат непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру.

За последние десятилетия значительно усовершенствовалось хирургическое лечение мкб. Именно оно, а также и диагностика мкб представляет значительный интерес для урологов. Однако не менее важны длительное медикаментозное лечение и рекомендации по изменению образа жизни. Без этого в ближайшие 5 лет у половины больных образуются новые камни. А при уратных камнях частота рецидивов еще выше.

УСТРАНЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ

Мкб при наличии обструкций, особенно в сочетании с инфекцией может привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Обструкция на фоне лихорадки и бактериурии – показание к экстренной декомпенсации мочевых путей. Тактика:  для уточнения анатомии верхних мочевых путей проводят ретроградную пиелографию и одновременно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными наконечниками. Лишь в редких случаях, когда не удается продвинуть стент выше камня или высок риск перфорации мочеточника, накладывают нефростому.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ДЛТ)

При неэффективности консервативной терапии и не отхождении камня самопроизвольно показаны ДЛТ, открытое анте- и ретроградное вмешательство. При камнях мочеточника ДЛТ проводят, не смещая предварительно камень, исключением является камни нижней трети мочеточника у женщин детородного возраста. ДЛТ может быть невозможна, если камень плохо визуализируется. ДЛТ оптимальна при камнях верхних мочевых путей диаметром 2-2.5 см. если фрагменты камня могут отойти самопроизвольно, то происходит это спустя 2 недели после процедуры. Спустя 3-х месяцев после лечения проводят контрольную рентгенографию живота, и решают необходимо ли дальнейшее лечение. ДЛТ на сегодняшний день является единственным методом, который при не осложненных камнях можно применять амбулаторно. Эффективность монолитотрипсии при длительно стоящих на одном месте камнях составляет 60-70%. Более подробно с методом дистанционной литотрипсии вы можете познакомиться здесь.

РЕТРОГРАДНАЯ ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ

В отличии от ДЛТ ретроградная литоэкстракция особенно эффективна при камнях нижней трети мочеточника. Эффективность составляет  60-100% и зависит от размера и локализации камней, опыта врача, а также оттого, как долго камень был неподвижен и есть у больного в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства. Риск осложнений тем выше, чем проксимальнее располагается камень. Осложнения бывают в 5-30% случаев. Стриктуры мочеточника в 5%, а пузырно-мочеточниковый рефлюкс и того реже.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ

Метод выбора при камнях верхней трети мочеточника диаметром более 2.5см, неэффективности ДЛТ, камнях нижних почечных чашечек при длинной и узкой шейке почечной чашечки и острым углом между шейкой почечной чашечки и почечной лоханкой. Эндоскопическая нефролитотомия позволяет быстро удалить камень, поэтому пожжет проводиться при полной обструкции. Чтобы убедиться в том, что удалены все камни проводят рентгенографию живота. Если все же часть камней осталась используют гибкие эндоскопы, пунктируют чашечно-лоханочную систему в другой точке, проводят чрезкожное  растворение камней, ДЛТ или повторную нефролитотомию. В целом эндоскопическая нефролитотомия – безопасное и эффективное вмешательство.

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ

Традиционные хирургические вмешательства при мкб. Прибегают к ним редко, так как они сопряжены с осложнениями со стороны операционной раны и не гарантируют удаление всех камней. Кроме того существуют простые и эффективные малоинвазивные методы. Показаниями к открытым оперативным вмешательствам могут являются наиболее тяжелые и сложные формы мкб: гигантские коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни почек и мочеточников, когда противопоказана ДЛТ или эндохирургия. Перед открытой операцией непременно повторяют рентгенографию живота, так как камни часто меняют свое положение. Существует множество оперативных доступов к почке, например торакоабдоминальный к верхнему полюсу, поясничный для внебрюшинных манипуляций (наиболее безопасный при сопутствующих инфекциях мочевых путей) и доступ по Гибсону.

ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ.

Особенно удобна при внепочечном расположении лоханки. Поперечная пиелолитотомия создает удобный доступ без пересечения почечных сосудов. Ревизия чашечно-лоханочной системы при помощи гибкого эндоскопа позволяет убедиться в полном удалении камней. Для удаления множественных мелких камней используют криопреципитат, который готовят при быстром замораживании плазмы. Чтобы снизить риск инфекций, лучше использовать аутологичную плазму. При введении в почечную лоханку криопреципитата эндогенные факторы свертывания превращают его в студенистый сгусток, он в 10 раз меньше растяжим, чем сгусток крови. В нем застревают мелкие камни и удаляются вместе с ним. Для извлечения камней из чашечно-лоханочной системы используют различные зажимы Рэнделла.

СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ.-

Выполняется при коралловидных камнях почки, когда другие методы не эффективны.

РАДИАЛЬНАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ

Обеспечивает доступ к отдельным почечным чашечкам, обычно проводится при резко расширенных и покрытых истонченной паренхимой почках. Вывить блокированную камнем чашечку можно при интраоперационном УЗИ, до рассечения почки, так как попадание воздуха искажает изображение.

ДРУГИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ.

При большом камне или множественных камнях в одном из полюсов почки с выраженным истончением паренхимы возможна резекция почки. Показания к ней должны быть абсолютными, так как имеющиеся у больного метаболические изменения могут привести к образованию камней в контралатеральной почке. К нестандартным операциям также относят – замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки в надежде облегчить боль при частом отхождении камней и аутотрансплантация почки с пиелоцистостомией при особенно тяжелом течении мочекаменной болезни.

УРЕТРОЛИТОТОМИЯ

Ее проводят при длительных не смещающихся камнях мочеточника, когда эндоскопические вмешательства и ДЛТ не возможны или неэффективны. Для оптимального выбора доступа и окончательной установки локализации камня перед операцией проводят рентгенографию живота

www.urologspb.ru

Мочекаменная болезнь | #01/08 | Журнал «Лечащий врач»

Введение. Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения этой категории больных (дистанционная и контактная литотрипсия, нефролопаксия и т. д.), к сожалению, результаты лечения с использованием этих современных методов не всегда удовлетворяют врачей своими результатами, что обусловлено как возникновением большого числа осложнений: пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, пионефроз, сморщивание почек, осложненное нефрогенной гипертонией, так и высокой частотой развития рецидивов камнеобразования. В связи с чем целью настоящей статьи явилось ознакомление читателей с основными методами диагностики и лечения больных МКБ.

МКБ (уролитиаз) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и (или) экзогенными причинами, проявляющаяся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. МКБ нередко носит наследственный характер. Это заболевание известно с глубокой древности. Самый древний камень был найден в мумии, захороненной 7000 лет назад. Еще Гиппократ описывал почечную колику и методы ее лечения. У Авиценны есть работы, посвященные диагностике МКБ. В наше время уролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний по частоте распространения. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. Абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2% [5]. В США распространенность заболевания МКБ составляет около 13%. Отмечено, что правая почка поражается чаще, чем левая. Cоотношение мужчин и женщин составляет 1,2–1,3. Многочисленные исследования свидельствуют о том, что наиболее часто поражаются люди трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [16].

Виды уролитиаза. По химическому составу различают кальций-оксалатные камни (веделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидросиапатит), камни состоящие из солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), магний-содержащие камни (ньюберит, струвит), цистиновые (белковые камни). Изолированные формы уролитиаза встречаются очень редко. Чаще всего конкременты имеют смешанный состав [9].

Этиология. Для объяснения причин камнеобразования предложено множество теорий, но ни одну из них нельзя считать устоявшейся. Вероятность формирования конкремента усиливают генетически обусловленные метаболические нарушения, гормональный дисбаланс, факторы окружающей среды, особенности питания, анатомические аномалии.

Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, рН мочи, от экскреции того или иного вида минеральных солей и других факторов [15]. Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии. Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, аггрегации на нем новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими солями роста. Как же появляется зародыш камня? Каждый мочевой камень состоит из двух компонентов органической стромы 2–3% сухого веса и минеральной части, которая составляет остальную массу [12]. Наличие в каждом камне двух составляющих дало повод к появлению двух теорий. Согласно кристаллизационной теории, образование камней — процесс всецело подчиненный принципам кристаллизации, матрица не имеет существенного значения и является случайной частью, обусловленной дополнительным оседанием. Согласно коллоидной теории, первым и важнейшим шагом считается образование органической матрицы камня, а кристаллизация на нем мочевых солей является вторичным процессом.

В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессе нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По некоторым данным, нанобактерии выявляются в 97% всех камней [14]. Кроме того, последние исследования показали, что у пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамилтрансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено увеличением проницаемости клеточных мембран и разрушением клеток [13].

Таким образом, полиэтиологичность заболевания, отсутствие единого мнения по поводу его патогенеза приводит к тому, что в широкой медицинской практике мы чаще всего встречаемся уже с осложнениями данного заболевания.

Клиника. Течение заболевания отличается разнообразием. Проявляясь у некоторых пациентов однократным приступом почечной колики, у других МКБ приобретает затяжной характер, с частым присоединением инфекции, приводя к склерозу почечной паренхимы, нарушению процессов микроциркуляции в почках, стойкому нарушению их функции и развитию хронической почечной недостаточности. Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов и кристаллов мочевых солей. Если камень достаточно больших размеров находится в лоханке почки и не нарушает отток мочи, то болевого симптома может и не быть. При прохождении камня по мочеточнику наиболее частым проявлением служит приступ почечной колики, вызванной окклюзией просвета мочеточника конкрементом и нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Боль локализуется в поясничной области, острая, приступообразная может иррадиировать в яичко у мужчин или половые губы у женщин, сопровождаться тошнотой, рвотой. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника пациент отмечает частые позывы на мочеиспускание. Поколачивание по поясничной области с соответствующей стороны резко болезненно.

При почечной колике за счет механического повреждения почечной ткани вследствие обструкции высвобождается большое количество вазоактивных медиаторов воспаления (напр. тромбоксан А) и факторов роста, что приблизительно через 4 ч от начала приступа приводит к сужению приносящих артериол, снижению почечного кровотока и как следствие ишемии с последующим повреждением клеток собирательных канальцев.

Диагностика. Диагностика МКБ включает в себя различные лабораторные и инструментальные методы. При сборе анамнеза следует особое внимание уделить климатическим условиям проживания и работы пациента, особенностям его диеты, питьевого режима, наличию заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, переломов костей в анамнезе, наследственности. При рассмотрении клинического анализа крови следует обратить внимание на показатели лейкоцитов крови, повышение которых может говорить о присоединении инфекционных осложнений. Изменения в клиническом анализе мочи не являются специфичными для МКБ. Наличие лейкоцитов может свидетельствовать о присоединении воспалительных осложнений. Эритроциты присутствуют в анализе мочи при МКБ достаточно часто, но не всегда. Микро- и макрогематурия может сопутствовать почечной колике или появляться после нее. При полной обструкции мочеточника камнем эритроциты отсутствуют, так как при этом нет оттока мочи из блокированной камнем почки.

Рентгенологическое обследование больных включает в себя обзорную и экскреторную урографию, а также по показаниям ретроградную и антеградную пиелоуретерографию. При обзорной урографии оцениваются четкость контуров поясничных мышц, контуров почек, наличие теней подозрительных на конкремент, описываются их размер и положение [14].

При эскреторной урографии обращается внимание на своевременность выделения контрастного вещества, форму чашечек и их шеек, наличие расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, стаз контрастного вещества над препятствием в мочевых путях.

Ультразвуковая картина при МКБ может широко варьироваться. При почечной колике в 68–95% случаев на стороне обструкции выявляется дилятация верхних мочевых путей [1]. В то же время не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о наличии обструкции мочевыводящих путей. Иногда возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики между кистами почек и расширением чашечно-лоханочной системы почек.

В нашей клинике при диагностике МКБ в качестве дополнительного метода инструментального исследования используется ультразвуковая допплерография сосудов почек. Одним из параметров, оцениваемых при допплерографии, является резистивный индекс, который определяется как отношение разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости. Наиболее показательными для дифференциальной диагностики почечной колики, обусловленной МКБ, по нашим данным, служат изменения резистивного индекса в междолевых сосудах почек. Показателем почечной колики служит повышение резистивного индекса на стороне обструкции более 0,7 или разница резистивных индексов на стороне обструкции и контралатеральной стороне более 0,05 [2, 3].

Еще одним методом диагностики почечной колики, а именно для оценки микроциркуляции в паренхиме почки, является глубинная радиотермометрия (РТМ). Метод микроволновой РТМ основан на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. Так как биоткани относительно прозрачны для электромагнитных волн радиодиапазона, это позволяет измерять температуру тканей на глубине нескольких сантиметров. Поскольку, как было сказано выше, при почечной колике происходит спазм мелких сосудов почки с изменением микроциркуляции в ней, то соответственно изменяются и температурные показатели почки на стороне колики. При глубинной РТМ отмечается снижение температурных показателей почки на стороне обструкции до 34,6°С и повышение разности температурных показателей почек более 0,3°С. Допплерографический и радиотермометрический мониторинги позволяют не только оценивать состояние микроциркуляции в паренхиме почки, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

Лечение. Лечение МКБ должно быть комплексным, сопровождаться тщательным и длительным клиническим наблюдением и обследованием. Для лечения очень важно знание химической структуры конкремента. Большую роль в лечении играет диетотерапия. Так, еще в 1949 г. Р. М. Фронштейн рекомендовал при уратных камнях ограничивать потребление мяса и яиц, запрещать мясные супы и сладкие вина. При оксалатном уролитиазе — лук, редис, щавель и томаты, при фосфатах ограничивать потребление молока, яиц, капусты [17].

Для симтоматического лечения МКБ в настоящее время чаще всего применяются миотропные спазмолитики.

При лечении конкрементов нижней трети мочеточника, а также для стимуляции отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) применяются альфаадреноблокаторы, из которых наиболее эффективен тамсулозин (Омник) 0,4 мг 1 раз в сутки.

Особое место в терапии МКБ занимают растительные диуретики. Препараты, приготовленные из растений, имеют существенные преимущества перед синтетическими благодаря их малотоксичности и возможности длительного применения без заметных побочных явлений. В лечении МКБ используются полевой хвощ (трава), крапива двудомная (лист), мята перечная (лист), аир болотный (корневище), петрушка огородная (плоды), пастушья сумка (трава) и многие другие растения. К этим же препаратам относится экстракт марены красильной. При лечении МКБ используются патентованные комбинированные растительные препараты, такие как Цистенал (3–5 капель на сахар 3 раза в день, курс лечения 3–4 нед), Канефрон (2 драже или 50 капель 3 раза в день) [4], Пролит по 5 пилюль 1–3 раза в день [6], Фитолизин (1 чайная ложка пасты на 1/2 стакана воды 3–4 раза в день после еды), Нефролит. В урологической практике длительное время с достаточно хорошим терапевтическим эффектом используется комбинированный растительный препарат Цистон, представляющий собой смесь экстрактов двуплодника стебелькового, камнеломки язычковой, марены сердцелистной, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой и вернонии пепельной. Этот препарат оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло-коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации.

Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост.

Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей. Одним из важных свойств препарата является то, что его литолитический эффект не зависит от рН мочи. Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 4–6 мес или до отхождения камней [7].

Достаточно эффективным методом при уратных и смешанных конкрементах служит нисходящий литолиз. Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается приемом цитратных смесей. В России применяют следующие цитратные смеси: Блемарен, Уралит У.

Кроме того, в нашей клинике проводились исследования по оценке эффективности парентерального и контактного растворения уратных конкрементов препаратом Трометамол композитум. При этом были получены очень обнадеживающие результаты. При парентеральном применении из 49 пациентов полный литолиз конкрементов наблюдался нами у 36 (73,5%) пациентов, при этом среднее время литолиза составило 6,3 ± 2,2 суток. При проведении контактного литолиза конкрементов, локализующихся в лоханке и чашечках почки, препарат вводился антеградно по предварительно установленному нефростомическому дренажу.

Контактный литолиз уратного нефролитиаза мы осуществляли в комбинации с сеансами наружной на проекцию почки магнитолазерной терапии.

Доказано, что квантовое излучение обладает аналгезирующим, иммуностимулирующим, противоотечным действием, активизирует микроциркуляцию в паренхиме почек и соответственно повышает уровень трофического обеспечения тканей [9, 10]. В нашей клинике проводились исследования по оценке эффективности квантовой терапии в комплексном лечении больных уролитиазом. В клинике разработана методика лазеротерапии с использованием аппарата «РИКТА — 04/4». Результаты проведенных исследований показали, что в основной группе по сравнению с контрольной отмечено статистически достоверное (р < 0,05) снижение резистивного индекса дуговых артерий почки на стороне обструкции уже через 24 ч после первого сеанса квантовой терапии, что говорит о положительном влиянии квантового излучения на микроциркуляцию в паренхиме почки при почечной колике. Клинически это проявляется уменьшением времени купирования болевого синдрома, увеличением частоты отхождения конкрементов и снижением количества осложнений.

Помимо медикаментозной терапии, в последнее время все чаще применяется экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, а также контактная литотрипсия. Показаниями к ДЛТ в настоящее время являются практически все типы конкрементов в почках и мочевыводящих путях у лиц практически любого возраста. Этот метод является методом выбора особенно при лечении камней до 5 см3.

Открытые операции на почке и мочеточнике проводятся в настоящее время достаточно редко в связи с появлением малоинвазивных методов лечения.

Если МКБ возникает на фоне или приводит к появлению хронического пиелонефрита, его лечение является обязательным. Для этого проводится антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Осложнения. К осложнениями МКБ относятся пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония. Одним из грозных осложнений является уросепсис, который приводит к летальности у 28,4–80 % пациентов.

Заключение. Терапия МКБ до сих пор совершенствуется. Для предотвращения осложнений необходимо своевременное проведение комплексной терапии на фоне соответствующего питьевого режима, диеты и физиотерапевтических процедур при тщательном диспансерном наблюдении врача-уролога и проведении лечебных и профилактических мероприятий под контролем клинико-лабораторных показателей, ультразвукового и рентгенологического мониторинга.

Литература

  1. Ellenboden P.H., Scheible F.W., Talner L.B., Leopold G.R., Sensitivity of scale gray ultrasound in detecting urinary tract obstruction .// AJR. 1978. V.130 p. 731–733

  2. Geavlete P., Georgescu D., Cauni V., Nita G. Value of duplex Doppler ultrasonography in renal colic // Eur Urol. 2002 Jan; 41(1): 71–8

  3. Gottlieb R. H., Luhmann K. 4th, Oates RP. Duplex ultrasound evaluation of normal native kidneys and native kidneys with urinary tract obstruction. // J. Ultrasound Med. 1989 Nov; 8 (11): 609–11.

  4. Амосов А.В. Растительный препарат «Канефрон» в урологической практике. //Врач, 2000. №6. стр. 38–39.

  5. Аполихин О.И. Состояние оказания урологической помощи в России и задачи службы по реализации национального проекта «ЗДОРОВЬЕ». Пути улучшения образования уролога. М.: Дипак, 2007. 32 с.

  6. Борисов В.В., Коптев В.В., Еналеева С.К., Демерза Ю.А. Пролит в лечении и профилактике нефролитиаза. //Урология, 2004. 2, 38.

  7. Видаль 2006.

  8. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная медицинская проблема//Сonsilium–medicum: приложение . Урология. 2003. стр. 18–22.

  9. Захаров С.Д., Иванов А.В. Светокислородный эффект — физический механизм активации квазимонохроматическим излучением // Препринт. М., 2006

  10. Козлов В.И., Буйлин В.А.Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг». М., Фирма «Техника», 1998.

  11. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина. 1998. Т. 2

  12. Маждракова Г., Попова Н. // Болезни почек Медицина и физкультура. София, 1980. 805 с.

  13. Неймарк А.И., Фидиркин А.В. и др. Диагностическое значение энзимории в оценке функции почек у больных мочекаменной болезнью //Урология и нефрология, 1997. № 1. С. 5–7.

  14. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Ренгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина, 1966. с. 185.

  15. Тареева И.Е., Кухтевич А.В. Почечнокаменная болезнь//Нефрология. М.: Медицина, 2000. С. 413–421.

  16. Тиктинский О.Л.Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб., 2000. 384 с.

  17. Фронштейн Р.М. Урология. Медгиз, 1949. С. 147.

В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент Е. В. Ольшанская, кандидат медицинских наук РУДН, Москва

www.lvrach.ru

Мочекаменная болезнь (МКБ) - камни в почках и мочевыводящих путях, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень. 

Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Жалобы

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.

Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.

Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более — лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3—4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.

Диагностика

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней. 

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.

Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.

По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

УЗИ почек

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

КТ

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.

Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Сцинтиграфия почек

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Лабораторные исследования

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование. 

Лечение и профилактика

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция). 

Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.

Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.

В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.

В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.

Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму. 

ekaterinburg.alfazdrav.ru

Как лечить мочекаменную болезнь

Среди всей патологии почек  мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из лидирующих мест.  Вначале образуются микролиты («песок» в почках), а далее формируются камни. Достаточно большой камень может закупорить мочеточник, тогда вновь образованная моча пойдет обратно в почку, и разовьется одно из тяжелейших осложнений мочекаменной болезни — гидронефроз. Поэтому важно знать, как лечить мочекаменную болезнь, основные принципы и методы лечения МКБ, в том числе те из них, которые можно осуществить в домашних условиях.

Согласно данным статистики  у мужчин камни в почках встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин. Однако практически 3 четверти больших коралловидных камней обнаруживается именно у представительниц прекрасной половины.

Чаще всего камни находят в одной из почек, но у каждого десятого или седьмого нефролитиаз двусторонний. Помимо почек, камни могут быть в мочеточниках или  мочевом пузыре.

Виды камней

Камни в почках различаются по составу и лечат их, соответственно, по-разному.
  1. Кальциево-фосфатные камни. Они белые или светло-серые,  гладкие или немного шероховатые, достаточно мягкой консистенции. Образуются  на фоне избыточного количества в моче кальция и фосфора.
  2. Кальциево-оксалатные камни. Это плотные серо-черные камни с шиповидными выростами. Наиболее часто возникают при оксалатурии.
  3. Уратные камни. Цвет таких камней желтый с кирпичным оттенком, они гладкие и твердые. Образуются при избытке  мочевой кислоты.
  4. Цистиновые камни. Бело-желтые, твердые, округлые. Для их образования нужна цистинурия.
  5. Камни, в состав которых входит магний (содержат магний, аммоний, кальций, фосфаты). Возникают благодаря бактериям мочеполового тракта, способных вырабатывать уреазу. Под микроскопом кристаллы напоминают крышку гроба (прямоугольные призмы). Могут достигать огромных размеров и образовывать коралловидные камни.
  6.  Кальций-карбонатные камни. Белые, мягкие, гладкие.
  7. Белковые камни мочевыделительной системы белые и мягкие.
  8. Холестериновые камни мягкие и черные.

В зависимости от рН мочи все камни разделяются на те, которые образуются в условиях кислой среды и щелочной. Наиболее часто встречаются оксалаты, ураты и фосфаты.

В зависимости от вида и химического состава камней, рН мочи назначается соответствующее лечение.

Общие принципы лечения мочекаменной болезни

  1. Обильное питье. Каковы бы ни были причины  возникновения МКБ, концентрированная моча способствует  образованию новых камней или «росту» уже имеющихся. В случае нефролитиаза рекомендуется не менее 2 литров жидкости в течение суток.
  2. Диета. В зависимости от характера рН и преобладающих солей назначается диета, способствующая растворению мелких камней. Рацион питания может или ускорять их  растворение, или способствовать их образованию и рецидиву МКБ даже после выхода камня.
  3. Физическая активность. Малоподвижность, сидячий образ жизни провоцируют возникновение камней, а ходьба, бег, прыжки – выведению микролитов.
  4. Фитотерапия: мочегонные, противовоспалительные травы.
  5. Удаление камня (хирургическими и консервативными методами).
  6. Лечение воспалительных заболеваний почек (например, пиелонефрита).

Лечение в зависимости от вида камней

  1. Кальций-оксалатные камни: ограничение продуктов, содержащих какао (шоколад и т.п.), кофе, чай, шпината, щавеля, листового салата, клубники, орехов, цитрусовых, сыра, бобовых, черной смородины, молока и творога.  Минеральные воды: слабой минерализации (саирме, ессентуки № 20, нафтуся).
  2. Уратные камни: ограничение животного белка, содержащего пуриновые основания. Исключаются также шоколад, какао, кофе, алкоголь, субпродукты, жареные и острые блюда, мясные бульоны. Особенно в вечернее время. Минеральные воды: щелочные (славяновская, ессентуки №17,4, боржоми).
  3. Фосфаты: из рациона питания исключаются молоко, острые закуски, специи, ограничивают употребление картофеля, бобовых, тыквы, зеленых овощей, творога, молока. В рацион питания добавляют мясо, яблоки, груши, квашеная капуста, виноград, кефир. Минеральные воды: способствующие окислению мочи (нарзан доломитный, нафтуся и т.п.).

Профилактика мочекаменной болезни

Лицам, страдающим мочекаменной болезнью, рекомендуется употреблять большое количество воды.
  • Не употреблять: шоколад, какао, кофе, крепкий чай, острые специи, мясные бульоны, жареную пищу.
  • Пить от 1,5 л жидкости в день и более. В жаркий период времени следует выпивать столько, чтобы не испытывать чувство жажды.
  • Нормализация веса, ограничение общего количества калорий, жирной пищи и поваренной соли.
  • Не переохлаждаться:  необходимо следить за тем, чтобы поясница всегда была в тепле.
  • Регулярно сдавать общий анализ мочи  и принимать соответствующие меры (регулярный прием фитопрепаратов, отваров и настоев трав, своевременное прохождение УЗИ и т.п.)
  • Консультация уролога при малейшем чувстве дискомфорта в поясничной области.

К какому врачу обратиться

При подозрении на мочекаменную болезнь нужно сначала обратиться к терапевту, который проведет первоначальное обследование пациента. Если камни будут обнаружены в почках, больного направят к нефрологу, если в мочевом пузыре — к урологу. В лечении участвует врач-диетолог, а также нередко требуется оперативное вмешательство.

О самом главном: камни в почках, опасный грипп, БАДы для потенции

Watch this video on YouTube

Посмотрите популярные статьи

myfamilydoctor.ru

Мочекаменная болезнь (МКБ) - камни в почках и мочевыводящих путях, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень. 

Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Жалобы

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.

Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.

Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более — лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3—4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.

Диагностика

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней. 

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.

Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.

По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

УЗИ почек

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

КТ

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.

Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Сцинтиграфия почек

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Лабораторные исследования

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование. 

Лечение и профилактика

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция). 

Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.

Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.

В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.

В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.

Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму. 

yaroslavl.alfazdrav.ru

Камень в почке мкб 10

МКБ может приводить к развитию гидронефроза, уретерогидронефроза, что также в дальнейшем, при отсутствие лечения, приведет к гибели почки. Какие камни бывают в почках при мочекаменной болезни.

Станислав Радченко 18 марта Камень в почке или мочевых путях может быть единичным, но иногда у одного пациента может быть несколько камней. NN19 N22 Камни мочевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках.

камни почек код по мкб-10: де нол боль в почках

Если проводится разрушение оперативным методом, то включения извлекаются нефроскопом — небольшой металлической трубкой, которая вводится путем прокола поясничной области.

Затем конкремент захватывается петлей и выводится из организма.

Локализация боли может быть различной это зависит от уровня фиксации камня. В этом случае врачу придется самостоятельно восстановить отток мочи от почки.

Последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменная болезнь встречается все чаще. Чаще всего врачи назначают: Настаивать на протяжении 30 минут, выпить получившуюся смесь на протяжении 2 часов. Камни почки и камни в почке Коралловидные конкременты Камень. Записаться на консультацию по поводу лечения мочекаменной форум народные средства от давления повышенного можно по телефону, указанному на сайте.

Однако необходимо помнить о том, что любые народные методы разрешается употреблять только после консультации специалиста и лишь в комплексе с основной терапией. В настоящее время причина образования камней до конца не выяснена.

В большинстве же случаев мочекаменная болезнь начинается с приступа почечной колики. На обзорном снимке органов мочевой системы: Затем рекомендуется на больной орган наложить теплую грелку. Виды лечения в данной больнице и опыт врача Ваши личные предпочтения и пожелания Не во всех случаях при мочекаменной болезни требуется лечение.

Методы лечения при обычных и экстренных ситуациях

Различные дизурические явления — боль при мочеиспускание, учащение мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание - возникают при локализации камня в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем интрамуральный отдел мочеточникалибо в устье мочеточника. Также данная трубка позволяет вводить необходимые медицинские инструменты, помогающие дробить и удалять конкременты.

До сих пор не существует единой теории, способной объяснить причины возникновения камней. Исключение жирной, жареной пищи, острых и пряных блюд, копченостей, маринадов.

Мочекаменная болезнь (МКБ)

Некоторые авторы отмечают, что главную роль в процессе образования ядра играют атипичные грамотрицательные бактерии, способные продуцировать апатит карбонат кальция. На включения воздействует луч, который приводит к выпариванию конкремента, при этом не повреждая соседние ткани. По мере прогрессирования болезни на первый камень в почке мкб 10 выходит почечная недостаточность.

Этиология мочекаменной болезни Считается, что к мочекаменной болезни приводит комплекс внешних и внутренних причин: По структуре и химическому составу камни бывают: У меня правая почка подшита, мочекислый диатез, сдала анализы. При регулярном приеме улучшает отхождение камней; Уролесан, способствующий растворению мочевых камней, снимает спазмы; Аспаркам — помогает растворять конкременты, которые имеют кальциевый, фосфатный, мочекислый состав; Ксидифон — помогает растворить небольшие оксалатные, фосфатные включения; Экстракт марены красильной помогает растворить фосфатные паразиты поражающие суставы человека. N20 Камни почки и мочеточника.

Камни почки и мочевого пузыря вокруг мочевыводящего катетера. Микролитиаз почек - это самая начальная стадия мочекаменной болезни.

Камни могут локализоваться в любом отделе мочевыводящей системы: Из анамнеза известно, что около 20 лет назад при обследовании во время второй беременности была выявлена лейкоцитурия, при УЗИ диагностирован мелкий камень в почке мкб 10.

Часто бывает учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи. Методы лечения при обычных и экстренных ситуациях Рис. Если у больного диагностируются небольшие конкременты, меньше пяти миллиметров, то нередко с медикаментозными средствами назначают методы народной медицины, которые способствуют их выведению.

Данное заболевание обусловлено стойким закислением мочи, избыточным кишечным всасыванием метаболитов и снижением реабсорбции почек. Данный способ относится к наиболее травматическим методикам, так как способен привести к разным осложнениям.

В случае самостоятельного отхождения конкремента проводится исследование его химического состава.

hisspop.ru


Смотрите также